위암의 진단과 내시경 치료방법

정의

우리 몸의 위는 이렇게 간의 옆에 붙어있는 장기입니다. 위내시경으로 위의 곳곳을 보고 여기서 병변이 있는지를 찾게 되는 게 위내시경 검사입니다. 이런 정상적인 점막에 이렇게 뭔가 이상한 모양이 생기면 저희가 조직 검사라는 것을 시행하게 되고 거기서 조직 검사 결과를 보고 이게 암 또는 염증을 알게 됩니다. 눈으로 봐도 좀 작고 얕아 보이는 암을 조기 위암이라고 합니다. 커다랗고 뭔가 더 심하게 보이는 암을 진행성 위암이라고 합니다. 조기 위암과 진행성 위암의 차이는 점막층과 점막하층까지만 침범됐을 때를 우리가 조기 위암 그 이상으로 침범되면 진행성 위암이라고 합니다. 즉 내시경으로 봤을 때는 이게 진행성인지 예측을 하는 거고 실제로 이게 진행성이냐 조기냐 확진이 되려면 수술해서 잘라낸 다음 조직 검사를 봐야지 결과가 나올 수가 있습니다. 그래서 내시경으로 조기 위암으로 진단하더라도 수술하면 진행성 위암이 되는 경우도 있고 그 반대의 경우도 있습니다. 우리나라는 일본과 더불어서 위암이 가장 많이 발생하는 나라입니다. 특히 10만 명당 위암 발생률은 전 세계에서 제일 높은 우리나라의 특성이기 때문에 위암은 한국에서 가장 중요한 암입니다.

남자나 여자나 40세 이후부터 위암의 발생률이 올라가게 됩니다. 하지만 최근 의료 기술이 발달하고 또 조기 진단이 많아지면서 위암에 의한 사망률은 점차 낮아지고 있습니다. 2기 3기 위암은 빨리 발견되면 발견될수록 치료 성적이 좋고 더 오래 살게 됩니다. 그래서 위암을 조기에 발견하는 것이 가장 중요합니다. 우리나라의 위암 5년 생존율은 68.9%의 5년 생존율로 미국 영국보다는 월등히 높고 일본보다도 더 높은 위암 생존율을 갖고 있습니다. 즉 전 세계에서 우리나라의 위암 치료 성적이 가장 좋습니다. 다른 나라들보다 월등하게 좋은 성적을 보여주고 있습니다. 그 이유는 우리나라의 위암은 조기 위암으로 진단이 많이 됩니다. 즉 내시경을 자주 하기 때문에 위암이 빨리 발견되고 이에 따라서 완치율이 다른 나라에 비해서 이렇게 월등히 높은 수치를 기록하고 있습니다.

 

위암의 진단과 내시경 치료

물론 암에 가장 좋은 치료 방법은 예방입니다. 그래서 헬리코박터균을 있으면 죽이고 균형적인 식사를 하고 금연하는 것이 위암 예방에 효과가 있지만 이렇다고 위암이 다 예방이 되는 것은 아니고 지금까지 100% 위암을 예방할 방법은 찾지 못했습니다. 결국 현재 상황에서 가장 좋은 것은 어느 정도 예방하면서 위암을 조기에 발견하는 것입니다. 보통 소화기계 암의 가족력이 있으면 위암에 걸릴 확률이 좀 더 높습니다. 그런데 이런 위험은 대부분 초기 때는 증상이 없기 때문에 건강검진 같은 걸 하지 않으면 위험을 초기에 발견하는 건 쉽지 않습니다. 그래서 초기 위암 진단에는 건강검진의 역할이 아주 중요합니다. 그럼 위암을 진단하기 위한 검사에는 우리가 잘 아는 내시경이라는 게 있고 또 약을 먹어서 사진을 찍어서 보는 조형술이라는 검사가 있습니다. 내시경을 해서 안에 암 같은 게 의심이 되면 조직 검사를 해서 확진을 하게 되고 조형술을 해서 암이 의심되면 다시 또 내시경을 해서 확진을 해야 하는 그런 방법들입니다. 이전에 국가 검진 사업에서 권고하는 바는 위암은 2년에 한 번씩 40세 이상의 남녀가 다 시행하고 기본 검사에는 본인의 희망에 따라서 위장 조형술이나 내시경 검사 중 한 가지를 하라고 권고하였습니다. 하지만 이 이후에 여러 가지 자료들이 나오고 결과들이 나왔을 때 이런 효과들이 밝혀지게 되었습니다. 위암 검진을 했을 때 일본에서는 약 24%의 전체 사망률 감소세를 보였습니다. 이후 우리나라에서도 국가 암 검진을 시작하였고 위장 조형술을 해서 암을 빨리 발견하면 한 6% 정도 전체 사망률을 감소시킬 수 있었고 내시경을 해서 암을 빨리 발견하면 약 53% 정도 전체 사망률을 감소시킬 수 있었습니다. 즉 위장 조형술보다는 내시경이 더 검진에 효과적인 것을 나타내었습니다. 위암 검진을 했을 때 조기 위암이 발견될 확률은 약 90% 정도입니다. 즉 검진으로 발견한 위암 환자 중에 조기 위암이 나오는 건 약 73~80% 전체 1기 위암 환자 중에서 어떻게 발견됐나 봤을 때 검진으로 발견된 경우가 한 90% 그다음에 일반 다른 우연히 증상이 있거나 다른 검사를 하다 발견될 확률이 한 50% 정도 됐습니다. 즉 위암 검진을 하면 조기 위암으로 빨리 발견이 되게 됩니다. 증상이 없을 때 검사를 해야지 이렇게 조기 위암 발견율이 훨씬 높고 조기 위암으로 발견이 돼야 수술 내시경 치료 등의 완치를 바라볼 수가 있습니다. 정확도는 내시경은 민감도 70% 위장 조형술은 민감도 한 40% 정도로 내시경이 월등히 좋은 것으로 나타났습니다. 검사 간격은 내시경이나 조형술 모두 2년 간격으로 검사하는 것을 권하고 있습니다. 하지만 1년 주기로 검사를 했을 때 여러 연구에서 조기 위암의 발견율이 높고 또 선종 등의 낮은 병기에서 발견될 수가 있었기에 수술보다 내시경 절제 수술을 치료할 확률이 높다는 보고들이 있어서 적어도 고위험군 환자들에게서는 2년 간격보다는 1년 간격을 권하는 경우가 있습니다. 고위험군은 내시경을 봤을 때 위축성 위염과 장상피화생이 있는 환자들 또 위염의 직계 가족력이 있는 환자들 또 직계 가족 중에 헬리코박터 감염된 경우 이런 경우들을 고위험군으로 봐서 환자들이 내시경을 했는데 위축성 위염 장상피화생이 있거나 아니면 가족 중에 위험이 있거나 아니면 본인이 헬리코박터에 감염된 경우에는 내시경을 2년보다 1년에 한 번씩 하는 것을 권하고 있습니다. 내시경과 조형 촬영의 경우에는 내시경이 모든 면에서 우월하기 때문에 조형 촬영은 내시경을 할 수 없거나 환자가 진짜 내시경이 너무 힘들다 이런 경우에만 대체 방법으로 고려할 수가 있겠습니다.

 

진단 방법

우리가 흔히 아는 대로 내시경으로 조직 검사를 해서 위암을 진단합니다. 이러한 내시경 기계를 사용하고 또 환자는 항상 왼쪽으로 눕게 됩니다. 내시경을 들어갔을 때 위액 등이 고이는 부분이 밑으로 가서 시야를 확보할 수가 있습니다. 내시경에서 정상보다 이상한 모양이 관찰되면 이 부위에서 조직 검사를 시행하게 됩니다. 조직 검사하는 경우는 한 3건 중 1건 정도 상당히 많이 하고 있습니다. 전부 다 위암이 의심되어서 하는 건 아니고 위암의 종류를 알거나 궤양 여부 또는 위암의 용종이 있거나 또는 다른 병변이 있어서 추적 검사를 하거나 또 헬리코박터 검사를 할 때도 조직 검사를 하게 됩니다. 그래서 조직 검사를 했다고 다 암이 의심되는 건 아니기 때문에 너무 걱정하지 않으셔도 될 것 같습니다. 조직 검사를 하게 되면 파라핀 블록을 만들고 슬라이드를 만들고 염색하고 판독을 해야 하는 과정을 거쳐서 최소 3~4일 정도 걸립니다. 또 특수 염색이 필요하면 길게 일주일 이상 걸리는 경우도 있습니다. 암의 기수는 진단이 된 후에 ct 등의 여러 검사를 통해서 주변 검사를 해서 거기서 임파선이 전이가 있거나 타 장기의 전이가 있을 때 기수가 나오게 됩니다.

타 장기의 전이가 있으면 보통 4기 말기로 나오게 되고 타 장기의 전이가 없을 때는 일단 위암의 경우에는 수술하게 됩니다. 수술하게 하고 나서 주변의 임파선이 얼마나 있는지에 따라서 기수가 나오게 됩니다. 암이 진단되면 수술할 수 있는지 없는지를 먼저 판단하게 되고 수술을 할 수 없는 장기의 전이가 있는 4기의 경우에는 항암 치료 등을 먼저 하게 되고 수술을 할 수 있는 경우에는 항암 치료 후 수술 또는 수술 후 항암 치료 이런 것들을 결정하게 됩니다.

 

치료 방법

일단 앞서 말씀드린 대로 내시경으로 치료해 볼 수도 있고 수술을 할 수도 있고 항암 치료할 수도 있고 아니면 치료하지 않고 좀 지켜볼 수도 있습니다. 내시경 치료했는데 암이 깊거나 임파선 전이가 의심되면 수술을 추가로 하게 되고 수술 후에 임파선 전이가 있으면 항암 치료를 할 수도 있고 또 항암 치료 후에 수술을 할 수도 있습니다. 이렇게 치료하고 나서 완치가 안 된 경우에 서로의 치료를 더 할지 말지 정하고 보존적 치료도 할 수가 있습니다. 조기 위암으로 발견됐을 때 내시경 치료가 가능한 경우가 어떤 경우이고 이럴 때 어떻게 치료하는지를 간단히 말씀드리겠습니다. 조기 위암이라는 것은 이렇게 위에 네 개의 층 중에서 점막층과 점막하층까지만 침범된 경우를 조기 위암이라고 합니다. 이 중에서 유관 적으로 내시경으로 봤을 때 점막층에만 암이 같다고 의심이 되는 판단이 되는 환자들에서 내시경 절제술을 시도해 볼 수 있습니다. 즉 유관 적으로는 점막층으로 그 침범이 된 암이 의심돼서 이제 내시경 치료했는데 조직을 잘라보니까 전막 하층까지 가 있으면 추가로 다시 수술을 해야 합니다. 지금까지는 점막층과 점막하층의 구별을 완전히 할 수 있는 방법이 없습니다. 초음파 내시경 등으로 또 CT 같은 것으로 저희가 어느 정도 예측을 해보지만 그래도 한 5~10% 정도는 예측이 벗어나기 때문에 추가 수술을 해야 하는 경우가 있습니다. 즉 내시경 치료하기 위해서 입원해서 결과가 나온 다음에 다시 또 수술하기 위해서 입원하는 경우들이 있습니다. 내시경 치료는 네 개의 층 중에서 점막층에만 암이 갔을 정말로 초기로 발견이 돼야 내시경 치료를 시도해 볼 수가 있습니다. 현재 우리나라 위암의 치료 가이드라인은 위암 학회나 내시경 학회 모두 1기로 발견이 돼서 점막층에 있는 것으로 의심이 될 때 내시경 치료를 먼저 해보고 그게 안 되면 수술하는 것을 권하고 있습니다. 이는 내시경 학회나 위암 학회 모두 같은 권고안을 가지고 있고 우리나라나 일본 등 모두 같은 기준으로 내시경 치료를 결정하고 있습니다. 내시경 치료하는 가장 중요한 기준은 임파선 전이가 없거나 확률이 낮은 경우 시행하고 있습니다. 임파선이라는 곳은 암이 있을 때 암이 주변 장기로 퍼져나갈 때 가장 먼저 거치는 곳입니다. 그래서 임파선에 암이 있다고 나오면 그 환자는 다른 장기에도 전이가 됐을 가능성이 있기 때문에 항상 항암 치료하게 됩니다. 근데 임파선이 있는지를 알려면 수술을 해서 위 주변을 잘라내야 하는데 내시경 치료로는 주변을 잘라내는 임파선을 잘라낼 수 없기 때문에 내시경 치료의 기준은 임파선 전이가 없거나 아니면 확률이 아주 낮을 경우에 하게 됩니다.

치료 방법은 여러 가지가 있습니다. 이렇게 스네어라는 걸로 잘라내는 용종 절제술이 있고 또 주변에 홈을 파서 스네어로 잘라내는 점막 절제술이 있고 또 내시경 칼로 박리하는 내시경 점막 하 박리술이 있습니다. 그 결과가 나와서 암에 임파선 전이 가능성이 적다고 판단이 되면 내시경 치료로 시술이 끝나는 것이고 임파선 전이 가능성이 좀 높다고 판단이 되면 추가 수술하게 됩니다. 

내시경 치료했을 때 임파선 전이가 적은 거의 없는 그런 결과가 나오면 내시경 치료로 시술이 끝나게 되고 만약에 병리 결과에서 크기의 깊이 등을 고려해서 임파선 전이 확률이 높다고 판단이 되면 수술을 다시 하게 됩니다.